商品番号 |
商品名 |
容量 |
数量 |
小計 |
| ■ご依頼主様情報 |
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| ご住所 | 〒 ー | ||
| 電話番号 | FAX番号 |
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| メールアドレス | (お持ちの方はご記入ください) |
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| お支払い方法 ○で囲んで下さい |
郵便振込 銀行振込 代引 クレジット コンビニ ※郵便、銀行振込の場合、初めてのお買い物のお客様は前払いとなります |
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| ■お届け先様情報(上記住所と異なる場合にご記入ください) |
| お名前(ふりがな) | |||
| ご住所 | 〒 ー | ||
| 電話番号 | FAX番号 |
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| ■連絡欄(クレジット番号と有効期限の記載もこちらへお願いします) |
| その他連絡事項(到着希望日、熨斗やギフト包装などのご要望がありましたらご記入ください) |
| ※後ほど受注確認のFAXを返信いたします。その際、送料などを含めた合計金額をお知らせいたします。 ※要冷蔵商品はクール便代金150円を加算させていただきます。予めご了承ください。 ※送料やお支払いに関することはこちらでご確認ください。 |